Voor zorgverleners

Definitie

Het 22q13 deletiesyndroom (22q13DS), ook wel Phelan-McDermid syndroom (PMS) genoemd, is een chromosomale aandoening die zich manifesteert als een syndromale neurologische ontwikkelingsstoornis. Het wordt veroorzaakt door verlies van de terminale regio van chromosoom 22 (band q13.3), ongeacht de onderliggende oorzaak (deletie, ring-chromosoom 22, translocatie of SHANK3-puntmutatie). Het SHANK3-gen is het kritieke gen voor de primaire manifestaties van dit syndroom.

Incidentie

• Geboorteprevalentie in Nederland: circa 1 op 30.000 levendgeborenen
• Bij populaties met een verstandelijke beperking: 0,25–3,33%
• Bij autismespectrumstoornis: 0,19–0,88%
• Bij combinatie van verstandelijke beperking én autisme: 0,39–4,48%

Klinische presentatie

Kernsymptomen:

• Neonatale hypotonie met algehele ontwikkelingsachterstand
• Ernstige spraak- en taalstoornis (tot afwezige expressieve spraak)
• Matig tot ernstige verstandelijke beperking op volwassen leeftijd
• Autismespectrumkenmerken (circa 53% voldoet aan diagnostische criteria)

Frequent voorkomende bijkomende kenmerken:

• Hoge pijndrempel, warmte-intolerantie, hyperlaxiteit
• Psychiatrische problematiek en stemmingsstoornissen
• Regressie van vaardigheden
• Dysmorfische kenmerken: brede wenkbrauwen, volle wangen, spitse kin, grote oren
• Slik- en voedingsproblemen, gastro-oesofageale reflux, obstipatie
• Epilepsie, slaapstoornissen, lymfoedeem
• Recidiverende luchtweginfecties, urinewegafwijkingen
• Hersenafwijkingen (dun corpus callosum, wittestofveranderingen)

Diagnostisch traject

1. Chromosomenarray (SNP- of oligonucleotide-array) als eerste keus bij vermoeden van 22q13DS.
2. Karyotypering bij een met array gevonden terminale deletie 22q13, om een ring-chromosoom 22 uit te sluiten (vanwege het risico op NF2-gerelateerde tumoren).
3. FISH (22q13-probe) bij beide ouders om een eventuele gebalanceerde translocatie aan te tonen en de herhalingskans te bepalen.
4. SHANK3-sequencing bij sterke klinische verdenking en negatieve array (voor opsporing van puntmutaties in het SHANK3-gen).

Genetische counseling

Verwijs alle personen met 22q13DS naar een klinisch geneticus voor uitleg over het genotype-fenotype verband en om de herhalingskans voor ouders en familieleden te bepalen.

• De novo deletie: herhalingskans is praktisch nihil; rekening houden met kans op kiembaanmozaïcisme (<1%).
• Dragerschap ouder (gebalanceerde translocatie of mozaïek): verhoogde herhalingskans — exacte kans afhankelijk van type chromosoomafwijking.
• Omdat een laaggradige mozaïek nooit met zekerheid kan worden uitgesloten, dient bij kinderwens altijd prenataal onderzoek te worden aangeboden.

Specifieke klachten en aanbevelingen

Taal- en spraakproblemen

• Verwijs bij diagnose naar een audiologisch centrum of multidisciplinair communicatieteam.
• Start interventie bij voorkeur rond de leeftijd van 1 jaar. Vermijd formele spraaktherapie bij onvoldoende cognitieve rijpheid — dit kan frustratie veroorzaken.
• Gebruik de Communication Matrix (communicationmatrix.org) voor het in kaart brengen van communicatieve functies en het bepalen van AAC-strategie (augmentatieve en alternatieve communicatie).
• Multimodale aanpak: verbale en non-verbale communicatie (gebaren, pictogrammen, spraakgenererende apparaten).
• Begeleid ouders actief in het stimuleren van communicatieontwikkeling thuis.

Gastro-intestinale problemen

• Gastro-oesofageale reflux: behandeling bestaat uit voorlichting, dieetadvies en indien nodig protonpompremmers.
• Obstipatie: voorlichting, dieetadvies en indien nodig orale laxantia. Let op bijdrage van anti-epileptica.
• Houd er rekening mee dat gedragsproblemen, slaapstoornissen, mouthing en zelfverwonding een GI-oorzaak (reflux, obstipatie) kunnen hebben bij deze populatie vanwege de hoge pijndrempel en beperkte communicatie.
• Bij slik- en kauwproblemen: verwijzing naar preverbale logopedist.

Epilepsie

• Prevalentie: circa 24% van personen met 22q13DS heeft epileptische aanvallen.
• Meest frequente aanvalsvorm: koortsgerelateerde aanvallen; atypische absences komen ook voor.
• Wees alert op epilepsie, maar een routine-EEG bij asymptomatische patiënten wordt niet aanbevolen. Bij symptomen suggestief voor aanvallen: verwijzing naar kinderneuroloog.
• Behandeling volgens standaard epilepsieprincipes; monotherapie volstaat meestal.

Slaapstoornissen

• Prevalentie: 41–46% van personen met 22q13DS heeft slaapproblemen (zowel inslaap- als doorslaapproblemen).
• Sluit somatische oorzaken uit: epilepsie, reflux, slaapapneu, pijn. Overweeg slaap-EEG bij nachtelijke onrust.
• Implementeer slaaphygiëne en een vaste slaaproutine als eerste stap.
• Melatonine is de eerste farmacologische keuze: start met 0,5–1 mg, geleidelijk ophogen tot maximaal 3 mg bij kinderen. Clonidine als alternatief. Overweeg speeksel-melatoninebepaling bij onvoldoende effect.
• Bij complexe slaapstoornissen: verwijzing naar gespecialiseerd slaapcentrum.

Lymfoedeem

• Circa 25% van personen met een 22q13-deletie ontwikkelt primair lymfoedeem; prevalentie neemt toe met de leeftijd.
• Er bestaat geen syndroom-specifieke behandeling; standaard lymfoedeem-protocollen zijn van toepassing.
• Verwijs bij progressief lymfoedeem naar een expertisecentrum voor lymfoedeem, zoals Ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten (tel. 0512-588 888).

Medicatie en experimentele behandelingen

• Intranasale insuline: de Nederlandse richtlijn beveelt aan een proefbehandeling met insuline-neusspray te overwegen bij iedere patiënt met 22q13DS, met centrale registratie en follow-up. De behandeling is veilig, niet-invasief en zonder systemische bijwerkingen.
• Subcutaan IGF-1: onvoldoende bewijs voor een positief effect bij 22q13DS — niet aanbevolen buiten studieverband.
• Bipolaire stemmingsstoornissen: valproïnezuur en lithium tonen preklinisch bewijs en zijn te overwegen bij bipolaire problematiek.
• Oxytocine wordt onderzocht in lopende klinische studies (o.a. in de VS) maar heeft nog geen aanbevelingsstatus.

Organisatie van zorg

• Expertisecentrum: iedere persoon met 22q13DS dient standaard verwezen te worden naar een door VWS erkend expertisecentrum voor zeldzame chromosoomaandoeningen (bijv. UMCG, Radboudumc).
• Regievoerend arts: een kinderarts (voor kinderen) of AVG — arts voor verstandelijk gehandicapten — (voor volwassenen) coördineert de medische zorg en is het centrale aanspreekpunt.
• Individueel zorgplan: wordt opgesteld bij diagnose, inclusief contactgegevens van de regievoerend arts en de initiële behandelstrategie.
• Transitiezorg: de kinderarts coördineert de overdracht naar volwassenenzorg (AVG), in afstemming met het expertisecentrum.
• Informeer patiënten/ouders over het beschikbare patiëntenregister voor 22q13DS.

Minimaal multidisciplinair team:

• Kinderarts / AVG (regievoerend)
• Klinisch geneticus
• Kind- en jeugdpsychiater
• Kinderuroloog
• Revalidatiearts
• Huisarts / JGZ-arts
• Logopedist, fysiotherapeut, ergotherapeut
• Aanvullend: KNO-arts, oogarts, vaatchirurg — op indicatie